据新华网北京频道2018年6月13日讯 据估计，我国现有成年慢性肾病患者1.2亿。因为各种原因，慢性肾病患者中的相当一部分最终将进入到尿毒症，不得不依赖长期的肾脏替代治疗。研究显示，90%接受肾脏替代治疗的中国尿毒症患者使用的是血液透析。而在血透中，血液透析通路是透析患者赖以生存的生命线。
　　随着人口老龄化和高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等肾脏相关的慢性疾病发病率的上升，慢性肾病和尿毒症正成为日益常见的疾病。据统计，我国成年人群中慢性肾病的患病率为10.8%。发展到末期，这些患者中的很多人将不得不依赖肾脏替代治疗。替代治疗中，肾脏移植患者的生存质量最高，但因肾源紧张及手术后续抗免疫排斥药物治疗的巨额费用问题，国内大多数患者难以承受。腹膜透析有价格低廉、操作简便、可在家自行透析等优点，但容易发生腹膜感染。所以在我国大部分地区，血液透析是治疗尿毒症的主要方式。
　　在血液透析疗法这一系统工程中，常用的血液透析通路分为三大类，有自体动静脉内瘘，移植物动静脉通路（主要为人工血管通路）和血液透析导管。其中，自体动静脉瘘通畅率高，并发症发生率低，对自身血管要求高；人工血管通畅率高于透析管，并发症发生率介于自体动静脉内瘘和透析管之间，自身血管要求低，取材方便可控；血液透析管即插即用，但是并发症发生率高，全因死亡率增高，易致中心静脉狭窄。
　　以下是就相关问题采访北京大学第一医院介入血管外科主任医师张宪生大夫。

北京大学第一医院介入血管外科主任医师张宪生大夫

　　采访人：为什么说人工血管瘘比插管好？
　　张宪生：人工血管通路，是通过手术把一根人工血管埋入体内，一端连接在动脉上，一段连接在静脉上。最终扎针的瘘管是一根类似于软塑料的人造血管。人工血管瘘通常做在小臂，但是也有很多其他的位置可以做瘘。
　　自体瘘和人工血管瘘在手术完成后都是完全埋在体内的。但是血液透析导管不同，它在皮肤外面有两个接头，一般红色的接头负责把血液引出来，蓝色的接头负责回输血液。即使不透析，患者在体表也会有“异物”，不仅不美观，而且患者不能洗澡、活动不便，同时还容易发生血栓、感染等并发症。
　　不论哪种透析管，管子的末端都最终通向心脏。管子一直在体外，细菌就容易顺着管子往心脏里爬，引起一种死亡率很高的疾病，叫“感染性心内膜炎”，病人会高烧、发抖，甚至休克、死亡。另外，因为上肢的血液都通过透析管置入的血管回到心脏，透析管作为一个异物，长期在血管内反复摩擦，就容易导致血管变糙、变窄，引起另外一种难以处理的并发症，叫“中心静脉狭窄”，病人会出现上肢、面部肿胀，肩膀和胸口出现像蚯蚓一样的迂曲血管，这种并发症目前很难处理。同时，如果出现这种并发症，意味着患者以后在上肢做成“内瘘”的成功率大大下降。
　　此外，透析导管还容易发生再循环，身体里面的毒素排泄不充分。可以看到，长期使用导管透析的患者面色灰暗，口腔中会有很明显的异味，寿命明显缩短。
　　但是，透析管并不是一无是处。在需要紧急透析的时候，透析管能够“即插即用”，同时由于置入透析管的操作相对容易很多，因此，当患者病情很重，无法接受手术的时候，需要选择透析管作为透析通路。但是，如果患者需要长期透析，在胳膊或者腿上的血管条件允许的情况下，我们都需要考虑建立内瘘来完成透析。总结一句话：“能做瘘尽量做瘘，特别着急或者万不得已的情况下，再选择透析管透析。”
　　采访人：具体到人工血管血液透析，它的优点是什么？
　　张宪生：人工血管瘘的优点在于：能穿刺的地方多；由于血管比较硬和粗，穿刺起来比较容易；成熟时间短，有些新型血管甚至可以做完手术马上应用；人工血管瘘流量大，透析质量较高；能做人工血管瘘的地方很多，手术方法多样。同时中心静脉狭窄（一种难以治疗的导管相关并发症）发生几率明显下降。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。
　　研究分析表明，目前超过 60% 的血液透析患者，其第一次透析的通路类型为各种插管，这为患者以后的透析通路建立和使用带来了很大的隐患，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的插管。中国透析通路学会建议在未来五年内，力争使我国血液透析患者首次血管通路中的内瘘比例超过 50%。当自体瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘。插管应作为最后的选择。
　　采访人：那么从临床上讲，哪类患者需要透析？
　　张宪生：一般情况下需要血液透析的疾病主要分为以下五类：第一类，各种原因引起的慢性肾功能不全（尿毒症期）病人。第二类，是各种原因引起的急性肾衰竭病人。第三类，临床中经内科保守治疗难以纠正的电解质紊乱及酸碱失衡，包括高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症、高钙血症、低钙血症、严重代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等。第四类，严重心力衰竭、肺水肿经药物治疗不能纠正者。第五类，各种药物及毒物中毒。
　　采访人：哪类患者更适合做人工血管血液透析？
　　张宪生：如果患者由于肥胖、糖尿病等原因，血管条件差，无法做自体瘘，或者自体瘘发生了血栓形成、动脉瘤等并发症，无法修复使用的时候，考虑做人工血管瘘。因此，人工血管瘘是自体瘘的重要补充，是避免长期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘘的患者，可以避免使用血液透析管作为长期血液透析的手段，从而避免相关并发症。
　　采访人：如何才能保护好患者的血液透析质量？
　　张宪生：好的透析中心，血液透析通路的选择顺序是：自体瘘＞人工血管瘘＞血液透析管。自体瘘的病人要占到八成以上，人工血管瘘的病人要占到一成以上，血液透析管的病人要在一成以下。但是中国内地的现状是，大部分医院用自体瘘和透析管的患者各占一半，很多透析室几乎没有人工血管瘘的患者。这除了价格因素之外，是因为没有做人工血管瘘的医生，同时不了解人工血管瘘的优势，也没有意识到血液透析管的远期风险，比如感染、透析质量降低、血栓、中心静脉狭窄等。
　　需要提醒医务人员和患者的是，一个好的功能良好的透析通路是患者的生命线。内瘘手术无论自体瘘还是人工血管内瘘都应是优先的原则。对于已放置临时透析用插管的患者，如果肾功能近期预计无法改善，应尽快实施内瘘手术。对于肾功已恶化，尚能维持一定尿量，钾离子正常或稍高，无心衰，或无无法控制的高血压，应先行内瘘手术。待内瘘成熟后，可行血液透析。
　　透析通路的建立和良好的维护是医务人员和患者的共同责任。大家都学习各种通路的优缺点，选择合适的通路，充分进行血液净化。对于内瘘患者的“生命线”来说，一个瘘要想用得好，用得久，需“三分做，七分养”。也就是说，医生做好一个内瘘，仅仅完成了内瘘使用最初的三成工作，而这条重要“生命线”大部分的维护保养还需要患者、患者家属、透析室医护人员从内瘘的保护、透析过程中的规范使用及日常生活中进行。